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“此次设立的病例讨论让我受益匪浅。几个病例病情复杂，主诊医师剥丝抽茧，逐渐使诊断明朗，最终确诊。”

“有些病例我似曾相识，可能以前自己也遇到过，但对相关疾病不了解而没有做出正确的诊断。通过几位老师的讲解，让我对相关疾病有了清晰的诊疗思路。”

“两例嗜酸性粒细胞增多相关的疾病、igg4相关肺病导致的曲霉菌病，让我对激素的规范应用以及激素引起的相关疾病有了更深刻的认识。”

7月28日，作为全新版块首次亮相第十八届301呼吸疾病高峰论坛的“疑难病例”版块，为与会代表奉上了学术大餐。全天10个病例精选了1年来总医院呼吸学部多中心和大胸科的难诊、难治、多学科交叉的典型病例，包括少见病原体感染、临床罕见病、自身免疫病、肿瘤、热点研究、介入治疗……环环相扣的诊疗思路，来自解放军总医院的磨国鑫教授、刘慧莹教授、王平教授、保鹏涛教授、肖坤教授、李泳群教授、王海燕教授等从临床、病理、影像等方面对病例的多角度点评、教学及互动，病例分享同时附上的最新文献和指南回顾，令听会者从“临床-总结-提升”一步到位，收获满满，大呼过瘾。

精彩病例分享

解放军总医院呼吸与危重症医学部段智梅医生分享了一例lemierre综合征的病例。结合患者胸部影像学、多脏器受累、颈部血栓形成等特征，明确诊断lemierre综合征伴胸腔积液和脓毒症。lemierre综合征（ls）又称咽峡后脓毒症或人坏死杆菌病，是一种继发于急性口咽部感染的罕见且可能危及生命的疾病。以化脓性扁桃体周围感染、菌血症、颈内静脉血栓形成及远处化脓灶为特征。致病菌通常为坏死检杆菌，占86%，广泛存在于动物和人的口腔、胃肠道和泌尿生殖道中，是专性厌氧的革兰阴性多形态杆菌。临床诊断时需注意与血源性感染性肺部疾病、空洞性病变（血管炎、肿瘤、肿瘤转移、lgg4等）相鉴别。

解放军总医院呼吸与危重症医学部向国安医生分享一例血管炎合并肺空洞的病例，诊断为anca相关性血管炎导致肾脏、皮肤、肺部等多脏器症状，免疫抑制治疗的同时怀疑合并曲霉感染，伏立康唑治疗后肺部病变有吸收，但因经济原因后续治疗依从性下降，患者预后不佳，咯血死亡。现场专家们就是否曲霉感染、是否进行介入治疗等展开了讨论。

解放军总医院第四医学中心呼吸科庞晶琳医生分享了一例双肺多发阴影病例。患者有爱好古玩的喜好，接触过发霉的竹子，竹子购买自广西。检验科回报马尔尼菲篮状菌，属于侵袭性真菌，后发现有颅内感染，最后确诊马尔尼菲青霉菌肺炎、马尔尼菲青霉菌颅内播散性感染。专家们在讨论中认为需要对病原有更熟悉的认知，减少误诊漏诊，同时强调病史询问和体格检查是临床医生不能撼动的根基。

解放军总医院呼吸与危重症医学部刘梦医生分享了一例类脂性肺炎。乳糜痰是该病的特征性表现，肺泡内的脂质是类脂性肺炎发病的核心机制。诊断类脂性肺炎需呼吸道标本显示载脂巨噬细胞。反复支气管肺泡灌洗可能是一种安全有效的治疗方式，还需进一步研究。

解放军总医院呼吸与危重症医学部朱莹医生分享了一例双肺多发空洞样病变的病例，老年男性，间断痰中带血15个月，最终诊断膀胱尿路上皮癌肺转移、右锁骨上淋巴结转移、右肾上腺结节转移、恶性胸腔积液。肺部空洞影像需做好感染肺感染的鉴别诊断，如化脓性坏死：肺脓肿；缺血性坏死：肺梗死、恶性肿痛；干酪样坏死：结核；凝固性坏死：射频消融术。

解放军总医院呼吸与危重症医学部林虎医生分享了一例遗传性出血性毛细血管扩张症合并肺动静脉畸形的介入治疗病例。htt早期诊断并开展介入治疗能获得较好的预后，得益于解放军总医院呼吸与危重症医学部介入治疗组在该领域的特色，患者获得了较好的预后。

解放军总医院呼吸与危重症医学部牟密医生分享了一例igg4-rd疾病的诊疗和并发症处理病例。lgg4-rld疾病是一个排他性疾病，排他是诊断的关键，要排除肿瘤、结核、感染、结节病、egpa、 castleman等疾病lgg4、自身免疫性胰腺等。患者由于病程长，前期激素治疗时间长，导致合并曲霉感染，后续又合并新冠感染继续激素治疗。患者病程曲折，但在临床医生的不断调整用药和剂量下，获得了良好预后。

解放军总医院呼吸与危重症医学部赵楠楠医生分享了一例肺部病变合并多发淋巴结肿大的病例，最后诊断嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿（又称木村病），目前病因尚不明确，多数认为是ige介导的ⅰ型超敏反应和炎症性疾病。三大特征性表现：无痛性皮下结节或肿块、外周血及组织嗜酸性粒细胞增多、血清ige升高。病理检查是临床诊断金标准，需与血管淋巴样增生伴噌酸性粒细胞增多症、淋巴结结核、淋巴瘤鉴别。对于单发、范围较小且未毗邻重要组织结构者，可采取手术切除，术后辅以小剂量放疗配合激素治疗。对于多发、范围较大、术后复发或手术风险较大者，应首选放疗或药物治疗，多以联合治疗为主

解放军总医院呼吸与危重症医学部蔺晨雨医生分享了一例间断性咯血的复杂病例，包括星座链球菌感染、烟曲霉感染导致咯血、脓胸、机化性肺炎等问题。治疗上控制病原菌，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗菌药物，彻底排净脓液，促进肺组织尽快复张。专家们讨论时强调，对于ngs报告的条件致病菌，需注意分清感染和定植。

解放军总医院呼吸与危重症医学部李媛医生分享了一例嗜酸性粒细胞性胸腔积液的诊治病例。特发性高嗜酸粒细胞综合征（ihes）是一种以嗜酸性粒细胞持续过量生长为特征的一种骨髓增生性疾病，病因不明，临床表现多样，可有发热、咳嗽、 胸痛、心悸、气短、皮肤痉痒、皮疹、肝脾淋巴结肿大、四肢末梢水肿, 心内膜下血栓形成和纤维化，最终发生进行性充血性心力衰竭。该病例与前一个感染性的胸腔积液形成了对比，增加与会者的诊疗体会。